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投保人未履行如实告知义务,保险公司是否承

来源:保险 时间:2025/4/18
若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人违反如实告知义务的前提是存在保险人询问相关事项的情形。本案保险合同中涉及告知事项的投保单并无询问是否存在“垂体异常”病症的问题,询问事项中所列肿瘤的概括性条款也无法与“垂体异常”病症进行关联,故应当认为本案中缺少保险人询问这一前提。其次,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条的规定,保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。医院的诊断仅为初步诊断,对于张某某是否患有脑垂体肿瘤,医院均未有明确的诊断结果,只是建议结合临床进一步检查。作为并不具备专业医学知识的投保人和被保险人,在医院并未确诊的情况下,张某某对于自身是否患有“肿瘤”是无法作出判断的,因而在投保单的相关告知事项中勾选“否”的行为,不属于违反了投保人的如实告知义务。

2、张某某对诊疗、检查经历未履行如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第二款的规定,保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。根据该规定,即使重大疾病保险投保单中该项询问的答案确非张某某勾选,但张某某已在投保单上签字确认,且张某某亦未提供证据证明存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条规定情形,故两份告知事项表中的回答均应视为张某某的真实意思表示。张某某医院接受检查的情况,属于其应当如实告知保险公司的内容,但其在告知事项表中未如实勾选“是”,违反了如实告知义务。

3、保险公司无权解除案涉保险合同,依法应当给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款的规定,投保人应当向保险人如实告知的事项以及应当履行的如实告知义务范围,应以“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项为限,并且也应当与保险事故之间存在客观的、合理的因果联系。即在投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形下,还要进一步具备“对保险事故的发生有严重影响”这一客观要件,保险人才得以解除保险合同并拒绝赔偿。至于张某某前述询问未如实告知事实成立的前提下,对保险事故的发生是否有严重影响的认定,仍应由保险公司承担举证责任。本案中,张某某因罹患乳腺癌而发生保险事故,保险公司应就张某某未履行如实告知垂体部位检查经历义务对乳腺癌的发生有严重影响承担举证责任,但保险公司未能举证证明,应承担举证不能的不利后果。

法院审理

扬中市人民法院经审理后作出一审判决,判决保险公司应当按照保险合同的约定赔付张某某保险金。一审判决后,双方均未上诉,该判决已经发生效力。

近年来,重大疾病的发病率陆续攀升,且呈年轻化的趋势,此时,重疾险的重要性就体现出来,越来越多的人通过投保重疾险用高保障来对冲健康风险。但是随着重疾险的快速发展,相应的理赔纠纷也随之增加,坊间就有“投保容易理赔难”的说法。究其原因,很大程度上是投保人对于保险条款不熟悉,双方对于“如实告知义务”是否已事先履行各执一词,导致“理赔难”的出现。

本案对于重疾险保险合同案件中何为如实告知义务、如何履行如实告知义务以及如何认定未履行该义务对赔偿责任影响进行了详细的分析:订立保险合同时,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。但是上述如实告知义务限于保险人询问的范围和内容,且应当是投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,否则不能认定投保人未履行如实告知义务。即便在投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形下,还要进一步具备“对保险事故的发生有严重影响”这一客观要件,保险人才得以解除保险合同并拒绝赔偿,否则保险人仍应承担相应的赔偿责任。该案的判决可以提醒投保者和保险公司进一步提高法律意识,进一步规范投保、承保行为,改变保险行业“承保从宽理赔从严”的现状,让重疾险明明白白买,规规矩矩赔!

原标题:《投保人未履行如实告知义务,保险公司是否承担保险责任?》

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