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普通人如何读懂保险合同重疾险合同为例

来源:保险 时间:2023/8/6

编者按

经常听有人说起,认识的保险营销员推荐投保了一款保险,可是保险合同读起来很费劲,保险合同上生僻的概念,密密麻麻的条款,普通消费者读起来并不轻松。

不过,保险合同承载着你和保险公司所有的利益约定,不能简单听营销人员的解读,更不能因为复杂,就放弃读合同,因为很多的纠纷和误导,恰恰就来源于不读合同,所以尽量让您读懂保险合同,就是这篇文章最大的作用。

当你想要买一份保险的时候,拿到保险合同,你该如何看呢?今天就以最复杂的重疾险合同为例,跟大家聊一聊保险合同。

(注:本文采用的统计数据,来源于我们提供技术支持的专业行业产品研究报告)

一、保险合同的参与者

一份保险合同一般有四方:保险人、投保人、被保险人和受益人。

举个例子:小A给先生小B,买了一份30万保额的终身重疾险(含身故),每年元保费,缴纳20年,如果万一小B不幸患上合同里的重大疾病,保险公司赔给小B30万。

保险人就是保险公司,要承担风险和给钱的人;

投保人就是小A,是购买保险,交钱的人;

被保险人就是小B,是受到合同保护以及能触发合同理赔的人;

受益人也是小B,是可以得到赔款的人。

还是上面的例子,如果小B没有得病,而是不幸意外身故,最后保险公司按照约定,把钱赔偿给小A,这就是身故赔偿。

身故保险金受益人:就是在保险合同签署时,或者后来进行了变更时,指定的被保险人身故保险赔偿金的领取人。

Tip:受益人可以随时变更。如果一个家庭中的经济支柱为了防范风险,给自己买了一份人身保险,受益人是其配偶,当婚姻关系改变时,可以考虑是否需要变更身故保险金受益人。

二、保险合同的组成

1.保险单页部分:重点了解,容易读懂,上面包含了你的个人信息、购买的产品信息,比如说具体的保险金额、保障期间、保险费和缴费年限等。

2.合同条款部分:同一个产品,每一个客户的合同条款都是一模一样。

一般合同条款:简单了解,相对容易读懂,包含基本信息、名词解释、理赔流程等;

特殊条款:重点了解,相对难读懂,包括保险责任、责任免除、病种与定义等。

3.批注或附注部分:重点了解,相对容易读懂,只有少数合同有,这一部分是保险公司与你做出的一些附加约定,比如说投保重疾险,因为有甲状腺结节,客户与保险公司签署附注:甲状腺癌不在保险责任范围。

4.其他投保文件:包括投保时填写的投保单、健康告知等,要认真看一下健康告知,是否有投保时告知了销售员的自身疾病史,并没有出现在健康告知栏中,这有可能影响你未来的理赔,如果有这个问题,马上需要要求保险公司改正。

三、如何看懂一般合同条款

(一)基本信息

我们先说说一般合同条款的基本信息:

基本信息包括了保险合同的投保年龄、保险金额、保障期间、保险费、缴费方式、犹豫期和等待期等。(这里除了犹豫期和等待期之外,简单了解就行,因为,其他信息你必须符合才能投保,或者有效的信息都打印在保险单页上了)

1.投保年龄

投保年龄就像是购买保险的一道门槛,规定了被保险人的年龄。市场在售重疾险的投保年龄范围一般为28天至60周岁。

2.保险金额

简称保额,就是当事故发生时,保险公司实际要赔的钱,受益人实际上能拿到的钱!

保额可以分两种,一种是基本保额,这主要是保险合同订立时,合同所载的金额,大部分保险合同发生理赔的时候,也按照这个金额赔偿,另一种是“发生时”保额,这种类型相对较少,主要是按照一些约定在基本保额上增加或减少,保险赔偿责任发生的时候,当时保额是多少,就按照多少赔偿。

举例1:保额与基本保额相等。小A给自己投保了30万基本保额的重疾险,这个30万保险合同上明确规定就是保险金额,也是保险公司实际要赔的钱。之后万一发生重疾理赔,保险公司实际就赔30万。

举例2:保额与基本保额不相等。小A给自己投保15万基本保额的重疾险,合同规定每年增加基本保险金额%,最高增加到%,也就是说小A的保额,第一年是15万,第二年是30万,第三年及以后是45万。

3.保障期间

保障期间是保险合同保障的时长,是计算保费的重要依据之一。

消费型重疾险的保障期间为1年,终身型的在人生任何时间发生保险规定的责任都可以赔偿,定期型的保障期间比较多样化,最常见的有10年和20年,还有保障至60、70周岁的。

4.保险费

保险费就是消费者要缴纳给保险人的钱。最前面例子,小A每年给保险公司交元,就是保费。一旦签订了合同,投保人就有义务向保险公司定期支付保费,否则会导致保险合同失效!

5.缴费方式

缴费方式一般指要向保险公司交多久的钱。比如,小A给小B买入重疾险的缴费方式20年。消费型重疾险的缴费期间比较短,一般为1年;定期型和终身型重疾险缴费期间较长,一般多为10年、20年和30年。

6.犹豫期

就是后悔药!如果小A在签了合同后的一段时间内,发现这款保险不适合小B,她可以无条件撤销这份保险合同,此时保险公司退给她全部的已交保费(法律规定可以收取保险合同工本费,基本保险公司都不收取),这段时间就是合同上规定的犹豫期。保险合同的犹豫期一般为10天。

7.等待期

等待期是保险公司的保护盾,是刚投保后的一段时间。这段时期内如果发生了要赔偿的事件,保险公司可以不赔,但通常会退还已缴保费,部分产品退还现金价值,这个金额比保费低很多。主要是为了防止投保人明知道即将发生保险事故,而故意投保的道德风险。

等待期主要防止的是疾病赔偿,意外原因导致的赔偿,不设有等待期。重疾险的等待期一般为90-天,极个别产品,也出现了等待期2年,所以一定要选择等待期合理的产品。

举例:小A给小B投保的重疾险等待期90天,万一投保后90天内发现规定的重疾,保险公司可以拒绝赔偿,退还保费。

(二)现金价值

接下来讲一个很重要的名词:现金价值。

现金价值是保单的账户余额,简单来说就是犹豫期过了的时候,消费者想要退保,保险公司会退还的钱。

举例:小A在交了10年的保费之后,和小B商议向保险公司提出退保,此时保险公司退给小A元,这个元就是保单的现金价值。

Tip:具有现金价值的保险单,还可以以此金额为基础,向保险公司申请贷款。

(三)保险责任

保险责任就是保险公司按照约定要赔偿的情况。拿重疾险合同来举例,重大疾病合同通常包括的保险责任有重疾,轻症,身故,全残,轻症豁免等。

1.重疾责任

重疾责任是当被保险人患上像恶性肿瘤、急性心肌梗塞等严重疾病,或采用造血细胞干细胞移植术等规定的疗法时,保险公司要赔偿的情况,这些病或疗法的两个重要特点就是危及生命、花销巨大。

它是重疾险合同最主要的保险责任,也是市场上重疾险%包含的责任,其中的重点是重疾保障数量,赔付次数以及赔付方式。

(1)重疾保障数量

不同保险产品的重疾保障数量是不同的,但是每个产品都会包括国家规定的6种必保重疾,其他的重疾是否保障就由各保险公司自由选择。市场在售重疾产品病种数量的平均水平约60种(不包含防癌险)。

然而并不是重疾保障数量越多越好,因为疾病发生率,主要围绕在少数核心疾病上,比如大部分公司6种必保疾病的理赔超过90%以上,25种保险行业定义疾病占理赔超过95%,一部分公司25种疾病占理赔率超过99%。

从这个数据,我们知道病种不是越多越好。发病率较低的重疾,即使加入保障,保险公司要赔钱的概率也很低,反而消费者还有可能因为加入的重疾数量而多交钱。

有些重疾险为了增加重疾保障数量,把一种疾病拆分为两种或以上的疾病,还包括一些已经基本消亡的重疾等等,从而给消费者造成该保险产品性价比较高的假象。

(2)赔付次数

赔付次数简单理解就是保险公司会赔多少次钱。大部分重疾险产品只会赔一次,这三年赔偿多次的重疾险逐渐增多,这些产品大部分采取分组多次给付的形式,又叫多重给付。

比如,小A给小B买的保险把所保障的重疾60种,分成了A、B、C三组,假如小B第一次患上A组里的疾病,这时保险公司会赔钱,同时对A组里疾病的保险责任也终止了,即,如果其再次患上A组里的疾病,保险公司就不会再赔偿了。如果他接下来又初次患上B或C组里的疾病,这时保险公司会再次赔钱,同时之后将再也不会对B或C组的里的疾病进行理赔。

所以,小A同时还应该

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