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金融消保教育宣传月丨中韩人寿人身保险应知

来源:保险 时间:2023/11/8

一、理赔处理的流程是怎么样的?

理赔处理过程一般包括以下五个环节:报案、申请、审核、结案、支付。报案是指保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人及时通知保险公司,保险公司对保险事故进行登记的过程;申请是指被保险人或受益人向保险公司提交理赔申请的过程;审核是指保险公司根据保险合同对提交的理赔申请材料进行审核,核定是否赔付,赔付多少以及如何赔付的过程,保险公司在核定过程中会对部分案件进行调查;结案是保险公司做出最终理赔决定的过程;支付是保险公司向申请人支付理赔款项的过程。

二、客户不及时报案会影响理赔结果吗?可以通过哪些途径报案?报案需要准备哪些信息?

根据《保险法》第21条规定,如果不及时报案,导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。因此,为最大限度保障客户的理赔利益,建议发生保险事故后第一时间内向保险公司进行报案。可以拨打保险公司客服热线、网上自助报案、或者通知保险代理人进行报案,报案前要准备好保单号或被保险人身份证号、事故时间、事故地点、事故经过、医院等信息。

三、理赔申请需要准备哪些材料?

理赔申请材料一般来讲主要有三大类:

一是身份证明材料。身份证明材料包括被保险人、受益人身份证明文件、被保险人与受益人关系证明等。

二是保险事故证明材料。不同保险事故类型提供的材料不同,医疗类一般需要提供医疗诊治资料、医疗费用收据、医疗费用明细清单等;重大疾病类一般需要提供病史资料及重大疾病诊断证明,以出险率最高的恶性肿瘤为例,申请恶性肿瘤保险金需要提供二医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书;身故类一般需要提供死亡证明、户藉注销证明等;伤残类一般需要提供司法鉴定中心出具的伤残鉴定报告。需要特别注意的是,如果保险事故有公检法等司法机关介入处理的,还需提供司法机关的认定材料。如交通事故,需提供《交通事故责任认定书》。

三是理赔款支付材料。出于理赔款支付安全的考虑,保险公司一般采用银行转账方式支付,需提供以申请资格人或者领款人开户的活期可结算账户的银行卡或存折。

四、理赔案件保险公司的处理时效是多少天?

根据《保险法》第二十三条和《保险小额理赔服务指引(试行)》的规定:保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;其余案件是30个自然日。保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险和个人医疗保险理赔。个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。

五、个人意外险赔付和工伤赔付能否同时进行赔付?

个人意外险属商业保险,工伤保险属社保型的职工劳动保障。如发生一起职工上下班途中的意外交通事故受伤,对于医疗费用部分,工伤保险会对确认为非事故主要责任及以上的,在工伤医疗费用报销范围内进行给付,对此,商业保险是不可以重复报销的,商业保险的医疗费用属于费用补充型,只能报销工伤保险未给付且符合赔付标准的剩余部分;对于身故或残疾保障则工伤保险与商业保险在保额内均可以给付。

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