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上一期，我们初步分析了年全国的宗健康险诉讼。
结果发现，消费者与保险公司打官司，胜率居然高达88%！
但由于时间所限，上期还没来得及分析产生诉讼的具体原因，特别是那些消费者完败的判例。
相比诉讼成功的案例，可能失败的例子更有学习价值，因为它告诉我们什么事情是绝对不能做的。
究竟是什么原因，让保险公司拒赔引致诉讼呢？
01.多数源于健康告知我们把宗的争议焦点，分成三大类。
首当其冲是带病投保，总共有宗，占比超过一半。
保险公司收到理赔申请，医院、药店和体检中心做调查。
如果发现有住院、买药或体检异常的记录，就有机会以未如实告知为理由，拒绝赔付。
因此，做好健康告知就起码排除了50%以上的理赔纠纷，这是有数据支持的，大家千万要记住。
不过，即便因带病投保被保险公司拒保，打官司的胜率仍然高达89%。
被法院判消费者败诉的仅有11宗，具体原因稍后分析。
闹上法院的第二个原因，是责任范围的认定，彼此有纠纷。
将近40%的诉讼，都与此有关。
比如被保人住院期间，医生开处方到院外药店买药，保险公司可以拒赔吗？
又或者某些疾病算不算“先天性疾病”，引用责任免除条款拒赔，是否合理？
85宗因责任范围而产生的诉讼，消费者败诉的有12宗，胜率86%。
究竟为何失败？第三节我们举一个典型的案例分析。
最后是7宗因合同效力产生的诉讼，原因各异，参考意义不大，暂且不做深入分析。
02.如实告知最重要在宗带病投保的诉讼中，其中宗消费者都获得胜利。
因为个人消费者相对于保险公司处于弱势，法院在裁决时更偏向保护个人。
比如保险法第十六条就规定，即便投保人没有如实告知，合同成立超过2年后保险公司不能解除合同。
这就是有名的“不可抗辩”条款，被许多业务员说成是免死金牌，让带病投保的客户隐瞒保险公司，声称只要熬过2年，保险公司就不能拒保。
但实际情况并不是这样，只要保险公司有确凿证据，证明被保人在投保前已患有索赔的同一种疾病，不可抗辩条款也救不了你。
以下是其中一个案例。
云南李先生年10月投保了10万重疾险，年4月向保险公司索赔，理由是确诊慢性肾衰竭。
保险公司几天后下达拒赔通知书，理由是查到投保前李先生已“多次因肾功能不全、高血压肾病、高血压3级等疾病住院治疗，乃至投保前一个月已确诊肾衰竭等疾病并在昆明医院（以下简称昆医附一院）住院治疗，原告在投保时未履行如实告知义务”。
李先生在投保后继续做血液透析治疗，但并未申请理赔，而是等投保满2年后才索赔，保险公司认为是恶意骗保。
一系列医疗记录证据确凿，李先生没有如实告知，且故意等待2年后才理赔，法院认为不适用“不可抗辩”条款，裁决李先生败诉。
李先生不仅1分钱都拿不到，还要支付元法庭费用，和至少数千元律师费。
真正是偷鸡不成蚀把米。
03.索赔要合理至于责任范围的认定，情况比带病投保略为复杂。
重疾险的诉讼中，大多是对于某些疾病，是否符合重疾定义有争议。
这种情况下，只要在医学上说得通，法院一般都会支持消费者，让保险公司赔钱了事。
医疗险的责任范围，常常跟具体的治疗手段有关。
比如院外购药，医院就诊，等待期内住院，只要是治病所必须，法院往往也会偏向消费者，即便与合同责任不太相符。
因此，法院考量的重点是否实际治病所必须，兼顾合同条款定义。
但这个治病所需也是有度的，超过了合理范围，可能就得不到法院支持，比如以下案例。
年，四川王先生投保20万重疾险。
年，王先生因意外事故导致“重症头部外伤”，并向保险公司申请理赔。
保险公司在年初赔付4万元，理由是“重症头部外伤”属于轻症责任，按条款赔保额20万的20%，即4万元。
王先生不服，认为应该按照重疾赔偿20万，不是4万，诉讼金额是差额的16万。
王先生诉讼的理由是代销机构未明确说明轻症会降低赔付比例，对消费者不公平。
法院在听取了双方的理由和证词后，判王先生败诉，认为保险公司已赔偿4万，完全履行了合同义务，金额与病情匹配。
败诉的王先生，还需支付元法院费用，律师费另计。
04.最后几句从以上的分析我们看到，与保险公司产生纠纷打官司，只要情有可原，即便合同条款对你不利，法院多数还是支持消费者。
因此，只要有理，就不要怕力争。
但凡事有例外，如果刻意欺瞒不如实告知，或者索赔金额不合理，法院还是不支持。
好，今天就到此为止。
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