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买保险这件事,其实说白了就是两点,一是买(投保),二是赔(理赔)。
关于投保的问题我们为大家科普过很多,所有的这些努力最终目的都只有一个,那就是出事后我们要能顺利地拿到一笔合理的理赔。
很多人对线上投保的顾虑就在于后续的理赔,认为线上保险在线下的分支机构少,找不到代理人可以依靠……有这些顾虑,主要还是因为大家对理赔的流程和规则都不了解,保险公司是怎样赔偿的?为什么有些时候会赔、有些时候又不赔?这些问题很多人都说不清楚。所以,今天就来聊聊,当理赔发生时,作为消费者的我们应该怎么做?
▍一、理赔的流程
理赔的流程以及要求,在每一份产品合同中都有明确规定,细心的消费者可以在合同条款中找到。
常规的理赔流程是:
发生保险事故→通知保险公司→递交资料进行理赔金申请→保险公司进行资料核实→通过审核后,领取赔偿款。
如果对条款的内容有清晰的理解,理赔时基本可以自助完成。对于标准件,普通类的理赔时长一般在10天以内,重大理赔耗时一般在1个月以内。这笔钱会直接打到被保险人或受益人的银行账号。对于非标准件,理赔的时间则会延长,保险公司会针对投保人以及被保险人的各种情况进行深入的调查以及核实,最后再做出判断。对于这样的非标准件来说,其实就已经到了理赔纠纷的边缘了。
但问题在于,大家对于条款的理解往往并不透彻,又或者不确定自己是不是标准件,总觉得在这个过程中非常被动,能不能拿到钱,好像全看保险公司的心情。接下来,我们为大家分享一起重大疾病理赔案例,一起来看看理赔的具体流程和其中的一些注意事项。
▍二、理赔案例过程还原
年5月13日,客户小A确诊主动脉夹层伴心包腔内少量积血,升主动脉及主动脉窦部瘤样增宽,并下病危通知书,需立即开胸手术治疗。
在此之前,小A于年8月购买了一份20万保额的重疾险---和X健X的健康之X。保单生效日期是年8月29日。
小A在拿到确诊单后,经专家初步判断,小A投保前曾做过婚检,只查出尿酸有点高,此次主动脉夹层为首次确诊,无家族心脏病史,手术需要更换一段主动脉以及换一个瓣膜,根据条款所列疾病要求,手术需要开胸达到了重疾的理赔标准,建议马上报案。
对此,小A的整个理赔流程为:
.5.15客户通过保险公司热线电话报案;
.5.16保险公司的审核员联系客户准备资料,并把资料原件快递到保险公司;
.5.16客户将确诊的三张资料发给理赔专员,但被告知需要完整病历;
.5.21客户拿到完整病历后,再次发给理赔专员确认;
.5.22将有所有资料原件寄出;
.5.23保险公司收件;
.5.24再次确认是否有相关病史和承保前的体检情况;
.5.25要求客户提供全套的住院病历,包括入院记录、手术记录单,并附带填写一份《重大疾病理赔询问卷》;
.5.29因地区差异,客户提供的全套病历并不齐全,保险公司进行再次确认;
.6.12理赔款到账。
可以看到,客户从5月15-6月12日,耗时29天,拿到了20万的理赔金。这款产品健康之X的特点是第二年保额翻倍,但小A的情况属于过了观察期的第一年出险,因此只赔基本保额。
综合来看,小A的理赔过程还算顺利,其中因为资料准备不够齐全有所耽搁,这期间由我们的专家全程协助小A处理准备资料过程中的疑问,并协助和保险公司进行沟通,跟进审核进度,当然,最重要的是客户进行了及时报案且符合理赔条件,没有任何隐瞒或免责的情况。
▍三、案例全解析
从这个案件中,我们可以了解到几个关键点:
①判断是否在保障责任范围内
一旦不幸出事,首先要搞清楚的就是自己买的保险赔不赔。很多人买了重疾去报销医疗费,或者买了理财保险去找保险公司赔付重疾,都是对自己购买的保险完全不了解的表现。
社会新闻上经常出现许多等待期内出险、或者买错了保险索赔的案例,并被一些不负责任的媒体渲染为保险公司的过错。其实不然,保险本质上是一纸合同,如果索赔事项不在条款约定的保障责任内,那么当然是无法得到法律支持的。
所以,如果无法判断是否能够获得理赔,可以先找专业人士咨询自己买的保险是否包含特定的保障责任,达到什么条件才能获赔,再判断是否需要去报案。
②报案一定要及时
如果已经判定是保险公司的赔付范围,那么要立即通知保险公司,也就是所谓的“报案”。请注意,我们必须主动联系保险公司,千万不要想着会有保险公司主动来联系你。我们可以通过保险公司的官方客服电话或
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